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案例一:「拜托帮我保密!」i
一个二十岁西班牙语裔男子被送进医院的急诊室,他在一场黑帮火并中,腹部受到枪伤。他没有医疗险,由于复原情形良好,住院时间比预期短,照顾他的医生认为他可以回家休养,康复情形会和住院一样好,因此,他住院短短几天,就出院了。

这个病人住院时即向基层医师坦言,他是人类免疫缺陷病毒(以下简称HIV )阳性患者,意即感染了艾滋病的病毒,他住院期间的验血结果也证实这点。他出院时,这位医师建议让一位专业护理人员定期去他家为他仍然不小的伤口更换绷带,以免伤口感染。因为他没有医疗险,就只能仰赖Medicaid*,Medicaid是政府的一项措施,可协助无力就医者支付必要的医疗开销,但是Medicaid不给付居家照护,因为他家已经有个人可以给他必要的照顾,那人就是他二十二岁的姐姐,她乐意照顾弟弟直到他完全康复。他们的母亲几年前辞世,这个姐姐很习惯照顾比她年幼的手足。

*译注:医疗补助计划是一个联邦和州设的方案,提供全面及广泛的医疗服务,给低收入和资源有限的人士,但医疗补助计划与联邦医疗保险计划(Medicare)不同。

这个病人不介意让姐姐照顾他,但坚持别人不能让她知道他被检查出是HIV阳性患者。虽然他跟姐姐的感情一直很好,她却不知道他是活跃的同性恋者,他更怕父亲得知他的同性恋倾向和生活型态,西班牙语裔的人通常对同性恋者非常鄙视。

这个病人的医生受到医疗伦理的规范,医病伦理非常重视保护隐私,意即病人若不愿透露病况,医生绝不可对外泄露。有人主张,在HIV/艾滋病一事上,保密责任更加重大,因为一旦将当事人的同志倾向公诸于世,那人被迫「出柜」,往往后果不堪设想。

但另一方面,病患的姐姐照顾他时,也冒了风险,她难道没有权利知道自己承受什么风险吗?更何况她是自愿义务照顾弟弟的。

倘若你是那位医生,会怎么做?你会违背保密规范,以保护病患的姐姐,还是会谨守秘密,保护病患不受家人特别是父亲的伤害?

或许在这个情况下,和「你会怎么做」一样应当提问的问题是「你怎么下决定」。做出符合伦理道德价值决定的过程和决定本身一样重要,许多人遇到的伦理道德抉择非常错综复杂,当事人容易在讨论问题时,绕着问题打转,精疲力竭,却没有进一步解决问题。很多人遇到牵涉道德判断的两难局面时,往往会问:「我该从哪里着手?」面对这类抉择的人往往需要能够帮助他们有建设性地逐步找到对策和「见树又见林」的方向。

为了充份说明人们经常遇到的道德伦理窘境,以下有个模式,可加以采用,以便将所有必需考虑的基本情况纳入考虑。它不是会自动提供伦理难题「正确」解答的良方,而是一套指南,为要确保当事人斟酌考虑伦理道德议题时,能提问所有该问的问题。

在种族多元,宗教信仰也多样化的社会,进行伦理道德判断时,采用有点「空间」能以包容许多不同道德和伦理观点的模式是很重要的。这个模式不涉及任一特定观点,但适用于各种不同文化、族群和宗教背景。它不是基督教色彩浓厚的模式,但与圣经教导相符,每个基督徒运用这个模式时,都可引用圣经原则。我们在第二章提到,很多牵涉道德伦理判断的难题令人千头万绪,就是因为圣经并不如我们期望地清楚讲述某个议题,事实上圣经没有直接谈论哪个议题。基本上,我们可以运用较为一般性的原则来解决眼前议题,但在这些实例里,当事人往往对哪些圣经原则才适用于解决当下议题意见不一。比如说,在第一个案例(拜托帮我保密)中 ,那位医生可以援引圣经的怜悯原则来对待病人,拒绝透露会伤害他的消息,但在此同时,他也可以对那位姐姐采用同样的怜悯原则,保护她不致承受医事伤害的风险。我们不清楚单单诉诸原则是否可以确实解决这个案例的问题,因此若坚称只要诉诸圣经原则就能解决所有的伦理难题,恐怕是把事情想得太简单了。的确,很多道德难题可以透过寻求圣经得到确切解决,但有些问题就是无法比照办理,我的意思不是圣经不足以喂养信徒的灵命,而是圣经的特别启示往往要藉由圣经之外上帝所给的普遍启示来增补。以下模式给予普遍和特别启示解释的空间,给它们空间去解决今日大众面对的道德判断难题。

以下是道德决策模式的基本要素:ii

1. 收集数据
我们往往可以单纯藉由厘清问题的实情来解决道德伦理难题。若遇到较棘手的状况,做伦理价值分析和省察问题前,收集资料是非常重要的首要步骤。分析问题时,我们要了解手边已有的数据和当下未知但必须查明的实情,因此,当事人不只要问:「我们掌握什么资料?」,也要问「我们还应该晓得什么细节?」,才能够做出符合社会伦理道德的明智决定。

2. 认清眼前面对的伦理难题
我们可以从利益互相冲突的角度来陈述眼前的伦理议题。伦理难题就是来自这些利益冲突,我们应该以________ 相对于 ________ 的模式来呈现议题,才能反映在某个道德伦理难题中两相冲突的利益。比如说,很多牵涉伦理判断的决定可以从病患自主权(个人决定医疗方式的权利)相对于生命的神圣(维系生命的责任)来陈述问题,特别在病患来日无多时。就上述第一个案例来说,病患要求医生保密的利益与姐姐被保护不遭受感染HIV病毒风险的利益冲突。

3. 什么原则会影响案例?
无论是何种伦理判断难题,意见不一的各方都有某些对其至关重要的道德观念或准则,认清这些原则非常重要,在某些情况下,决定应该较强调哪几项原则也非常关键。当然,我们应该最看重圣经教导的原则,也有些论及眼前议题的原则是从其他管道而来,还有反映宪法精神的原则或取自自然法则的原则也可增补那些可用于解决问题的圣经原则。

4. 列出各种对策
解决伦理窘境时,创意发想的一环涉及构思各种替代对策。虽然有些解决方案是你想都不用想就知道可以排除的,但一般来说,你列出愈多办法,你的清单就愈可能包括一些很可行的对策,此外,你还可能想到一些之前没想过的点子呢。

5. 把替代做法和原则加以比较
在这个时候,我们的任务是根据和问题相关的道德原则,删去一些做法。在很多情况中,问题会就此解决,因为那些原则会排除所有做法,只留下一个。事实上,比较的目的是了解是否我们可以不用多加思索,就可以下一个再清楚也不过的决定,倘若没有一个非常确切的决定,就必须考虑进行模式的下一个步骤。起码「比较」这个步骤可以帮我们过滤掉几项做法。

6. 考虑后果
倘若考虑了一些原则,仍无法得出清楚的决定,那就该考虑剩余可行方案会带来的结果。好和坏的结果都要考虑,我们不该太过僵化,因为有些正面结果比其他正面结果更有益处,有些负面结果也较其他负面结果更为有害。

7. 做决定
我们不能无限期地斟酌考虑,迟早要做个决定。要知道,伦理窘境的一个共通点就是没有简单或毫无痛苦的解决办法,通常我们最后做的是一个牵涉最少后续麻烦或负面效应的决定,而不是完美的决定。

回顾第一个案例——拜托帮我保密!
我们就用这个模式,来看本章开始的那个案例吧。这样可以说明该如何使用这个模式并清楚解释模式各个要素的意义。本章将引介另外两个案例,并以这个模式的架构加以解析,确保使用模式可以带来效果。

1. 收集数据
这个案例的相关资料如下:
病患为一个年轻男子,为HIV病毒带原者,是活跃的同性恋者。
他的腹部受伤相当严重,但复原情况良好。
西班牙语裔社群往往歧视同性恋者。
病患坚持要他的医生谨守他感染了HIV病毒的秘密。
病患耽心要是父亲发现他是同性恋者,会不认他这个儿子,基于西班牙语裔社群对同性恋者的观感,他会耽心害怕是情有可原。
他在帮派火并中受到枪伤。虽然我们并不确定,但我们可以合理推断他是帮派份子。因此,他也可能耽忧帮派弟兄排挤他,甚至对他祭出帮规惩处,特别要是他们发现他是HIV病毒带原者。
他没有保险,无法支付专业居家照护的费用。
「医疗补助计划」拒绝给付专业居家照护的费用。
病患的姐姐愿意也能够提供弟弟所需的伤口护理,她很习惯像妈妈一样地照顾弟弟妹妹。
病患特别要求外人不要告知姐姐他是HIV带原者,她还不知道他是活跃的同性恋者。
病患姐姐会为弟弟更换范围蛮大的创伤敷料,很可能接触他带有HIV病毒的血液,谁都不敢保证她是否经由这样的接触感染病毒。

2. 判定伦理议题
在这个案例中,提供护理的姐姐与接受护理的弟弟的利益相冲突,两方都有免于受到伤害的权益。病患耽心要是自己的同性恋倾向和HIV带原事实曝光,会惨遭心理和人际层面的打击,因此他要求病况受到保密的权利,让医生陷入两难。尽管他姐姐不知道实情,她仍会害怕遭受医事伤害,因为接触弟弟的血液后,她会承受感染HIV病毒的风险,因此可将此案例陈述为病人隐私和他姐姐得知病人状况权利之间的冲突,因为她为他护理时冒了风险。简单地说,这是病人保有隐私的需要和警告这个姐姐相关风险间的冲突。

3. 哪些原则会影响这个案例?
两个和这个案例有关的道德判断原则会从我们陈述这个伦理难题的方式产生。这个案例主要牵涉利益冲突,也是医生面对病患和病患姐姐所负职责的冲突。他的天职是对双方都发挥怜悯心肠,但同情心会带来什么责任(或「不伤害病人」* 之责)端视我们着眼于案例的哪个当事人。因此有两个原则至关重要。第一个原则可谓天经地义,就是病人有权利保有病况隐私,尤其假如病情数据一旦公开,可能被用来伤害病人,更是如此。但第二个会造成影响的原则是,倘若病人以外的利害关系人可能面临立即的重大危害,医生有责任要提出警告。

*译注:do no harm出自西方最早的医师誓词(希伯克拉底誓词),当医生之前要先发誓,第一条誓约就是“First, do no harm!”简单地说,就是如果你帮不了你的病人,那就算了,至少不要害他。

任何牵涉伦理价值判断的决定都有难解层面,其中一个是对问题相关原则的看重程度。在这个案例,医界的保密原则几乎是神圣不可侵犯,而且医师大多主张倘若病患要信任医师并持续接受治疗,为病人保密是必要的。但医界往往认为,倘若不公开病况,有人可能受到伤害,那么保密便不如警告那人的职责来得重要。举例来说,倘若一个心理学家相信他的病人会杀害太太或毒打她,道德上,他就有义务告知这位太太她丈夫可能会伤害她。在这类情形下,一般大多认为警告他人留意立即重大危险的原则通常比保密更重要。

在这个案例中,评估保密和提出警告两个原则(两者都实践了圣经中怜悯他人的教导)时,关键问题是病患的姐姐照顾弟弟时会冒多大的风险。假如风险不大,那么保密原则较重要,但倘若风险很大,提出警告就是较重要的原则,何况这位姐姐是自愿做出不小的牺牲来照顾弟弟,有些人会说她的利他情操是另一个让提出警告责任较为重要的因素。有人则会指出他染上HIV病毒是「自做自受」的明证,因此实在无需考虑病人的隐私需求,另一个值得考虑的因素是病人承受的风险固然比较可能成真,却不如姐姐所承受风险的后果严重。毕竟,病人会遇到的最糟结果就是爸爸将他逐出家门,帮派也把他赶出去(虽然他们的手段可能更凶残),但就算遭遇这些打击,他仍有重新站起来的一天,但假如他姐姐染上HIV病毒,病体却无法复原。虽然病人遇到最不利情况的机率较高,但姐姐的最不利情况带来的后果却影响更大。

4. 列出各种对策
这个案例有几个需要病人或他姐姐做出妥协的可行对策,但有两个做法无需任一方做出妥协,端视我们如何权衡相关原则。

一个做法就是告知这个姐姐她弟弟是HIV病毒带原者,这么做的考虑是较看重警告他人的原则,另一方面,第二个做法是拒不告诉她这个消息,满足病人的保密需求,并将保密原则放在第一顺位。

然而,我们也有其他对策。举例而言,医生可以笼统地警告病人的姐姐在护理这类伤口时,要做适当的防护措施,处理绷带时,要全程配戴手套,甚至口罩,万一衣服或身体沾到血液,要马上用消毒肥皂清洗,换句话说,她要做好任何医护人员照顾病人时惯常采取的一般性预防措施。

更进一步的对策是要求病人告知姐姐他的病况,他可以接着要求她绝口不跟家中任何成员或他的朋友泄露这事,倘若病人拒绝,下一步可能就是对他说:「你不跟她讲,我就去讲。」

5. 比较对策和原则:
在很多情况下,采用上述原则会解决问题,这个案例的解决之道端视当事人如何权衡各种原则的轻重。事实上,或许鼓励这个姐姐采取一般性预防措施,而不说明原因,最能满足所有相关原则,但的确,那些预防措施是否足够,不免令人怀疑,她会做足预防措施还是轻率以对?目前,我们先假设诉诸原则无法解决窘境。

6. 评估后果
此阶段的任务是找出几个可行对策,并预估各种对策可能带来的结果(包括正面和负面后果)。此外,也该粗估正面结果会带来多大益处和负面结果的后果会有多严重,因为有些结果的确会引发较重大的效应。

在很多案例中,每当将两个对立的做法端上台面,正方的结果就是负方的反面结果,这个案子中,告知姐姐实情或拒绝告知她弟弟是HIV带原者就是这个情况。

针对第一个对策,就是告知姐姐实情(或坚持要病人向姐姐坦白吐实),可能引发以下结果:

这个姐姐会被充份告知照顾弟弟牵涉的风险,将她感染HIV病毒的机率降到最低,使她不致染上致命恶疾。

这个弟弟是HIV带原者的事实会被摊在阳光下,家人和帮派朋友会自行对他是不是同性恋下判断,万一他们猜对了,这并非毫无可能,他就得承受帮派兄弟在心灵和人际关系上施加的重大打击,也可能(尽管未必一定)被家人伤害 。

医病两方的信任感受损,日后除非出现紧急病况, 否则病人可能再也不愿向这个医生或任何医生求诊。这个结局令人扼腕,因为他是HIV病毒带原者,需要持续就医。

但倘若医生不愿透露病患的实情,预料可能引发下列后果:

这个姐姐不晓得自己承受什么风险,可能轻易染上这种至今尚无解药的病,她承担多大风险是见人见智的事,但有人认为倘若风险并非最小,就有必要对她提出警告,因为HIV病毒会引发致命恶疾。

病患是HIV病毒带原者的秘密将无人知情,他的同性恋身份也是如此,但他这两个秘密不可能永远滴水不漏,因为随着HIV病毒慢慢演变为艾滋病,这两个事实迟早会见光。

医病两方的信任感得以维系。

倘若我们采取的对策是告诫这个姐姐采取一般性预防措施,可能导致以下结果:

护理弟弟时,她可能做足预防措施,但也可能没有,她可能敷衍以对,不知不觉就冒了风险。假如医生为了确保她会乖乖听话,用非常强烈的措辞告诫她要做防范措施,她可能会开始质疑为何医生这么坚持,事实上,医生此举背后可能有一个动机,就是激使她去问弟弟一些问题,才能进一步将她感染HIV病毒的危险降到最低。

大体看来,病人患有HIV病毒和他的同性恋倾向仍未被揭穿,保密原则没有被破坏,但秘密能隐藏多久是未知数,可能实情终将公诸于世。

医病两方的信任感不减,可是要是这个姐姐受激使去问弟弟一些为什么预防措施那么重要的急迫问题,他可能会断定是这个医生耸恿姐姐问这些问题,感觉医生出卖了他。

7. 做决定
针对这个案例,你决定怎么做?哪些原则最重要?你会考虑其他原则吗?哪些对策最可行?你会建议其他对策吗?就你看来,哪些后果最严重?你认为还有别的后果吗?我们必须明白,无论内心情绪多么纠结,我们再三思量到某个程度后,迟早要停止思考,做一个决定。
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i 取自「哈斯丁中心报告」22 (一九九二年一月/二月号)
ii 这个模式取自美国南加大宗教学院William W. May博士于「议题的分析规范」课程中提出的七大步骤模式。

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译自Beyond Integrity不只是正派经营,第一版中的一章。 本文正式取得授权。正体中文版权 © Lifting Hands Network Taiwan. All rights reserved. International copyright secured. Used with author’s permission.

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